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Qualité personne à prévenir 3

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Documents

Attestation d'assurance responsabilité civile

Bénéficiaire de dispositif(s) d'aide au financement de la pratique associative

ANCV / Atouts Normandie / Avoir

Atouts Normandie

Avoir (année antérieure)

Chèques vacances ANCV

Coupons sports ANCV

Montant total de vos CHEQUES VACANCES ANCV

Montant total de vos COUPONS SPORTS ANCV (Nous n'acceptons pas les coupons sport de l'Etat))

Montant total de votre carte ATOUTS NORMANDIE

Numéro de carte Atouts Normandie

Code confidentiel Atouts Normandie

Montant de votre avoir 2023/2024

Autorisations

Autorisation de prise de vues et vidéos (usage interne)

Autorisation de prise de vues et vidéos (usage externe)

Autorisation en cas d'urgence

Questionnaire de santé

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une crise cardiaque?

Avez-vous ressenti dans les 12 mois une douleur dans la poitrine, essoufflement ou malaise?

Avez-vous eu un épisode d'asthme ?

Avez-vous eu un malaise avec perte de connaissance dans les 12 derniers mois ?

Avez-vous eu un arrêt médical de plus de 30 jours dans les 12 derniers mois ?

Avez-vous repris le sport contre avis médical dans les 12 derniers mois ?

Avez-vous un traitement médical de longue durée (hors contraception et allergies)

Avez-vous eu une fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite dans les 12 derniers mois ?

A ce jour, ressentez-vous une douleur musculaire, tendineuse, osseuse, articulaire ?

Pensez-vous avoir besoin d'un certificat médical pour pratiquer votre activité sportive ?

Fournir un certificat médical si vous avez répondu oui à une ou plusieurs questions

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire de santé

J'engage ma responsabilité en cas de problème de santé non déclaré

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